N A C H R I C H T E N

07.05.2000

Beitrag im Rahmen der MEDI-Report Initiative "Ärzte und Psychotherapeuten berichten"

Iatrogene "Qualitätssicherung": Grober Unfug lege artis?

Hat das Psychotherapie-Gutachterverfahren (noch) eine Legitimation ?

Eine umfassende Untersuchung bestätigt Zweifel der überwiegenden Praxis

Weingarten (Hans-Ulrich Köhlke*) - Im Fazit einer jetzt vorliegenden repräsentativen Praxisstudie ist das Gutachterverfahren kaum noch zu rechtfertigen. Eine ausführliche Untersuchung, die vom Autor in Zusammenarbeit mit der Universität Hamburg (Psychologischen Institut III, Prof. Dr. Dahme) realisiert wurde, führt zu dem Schluss, dass weder eine ausreichende Zweckmäßigkeit noch eine angemessene Verhältnismäßigkeit gegeben sind, die den erheblichen Aufwand legitimieren könnten. (Der deutsche Psychotherapeutenverband DPTV rief deshalb bereits zur Abschaffung des Gutachterverfahrens auf - siehe MEDI-Report Nachrichten vom 28.03.2000.)

Anlass der Untersuchung
Die permanente Diskussion um Sinn und Zweck des Gutachterverfahrens stagnierte in einer Sackgasse rein subjektiver Mutmaßungen, sowohl auf Seiten seiner Befürworter als auch seiner Kritiker. Auch die bisherige Legitimation des Gutachterverfahrens durch Krankenkassen und Kassenärztliche Bundesvereinigung basierte letztendlich auf bloßen Annahmen. Weder existierte ein Untersuchungsbefund noch eine verlässliche Datengrundlage, die über Effektivität und Effizienz eines solch aufwendigen, dazu noch obligatorischen Prüfverfahrens Rechenschaft ablegen könnten.

In der Kritik kam diese ungesicherte, spekulative Legitimationsgrundlage immer wieder zum Ausdruck. Seit Jahren geäußerte massive Zweifel von Praktikerseite galten als Einzelaussagen "Betroffener" und entsprechend als empirisch nicht fundiert. Sie wurden als bloße Behauptungen (z.B. "ein Antragsbericht dauert 3-4 Stunden") von Seiten der Gutachter mit Gegenbehauptungen ("solcher Bericht muss eigentlich in maximal einer halben Stunde abzufassen sein") neutralisiert (vgl. Vogel & Merod, 1998) und mit der Konnotation einer gewissen persönlichen Inkompetenz des jeweils kritischen Praktikers verknüpft. [1] Dieser, z.T. auch als Kongreß-Nebenprogrammpunkt eingerichtete "Wortwechsel Betroffener" blieb ohne Wirkung. Ohnehin befindet sich das subjektive Meinungsspektrum zum Gutachterverfahren in einer asymmetrischen Schieflage: Während die Gutachter im Rahmen von offiziellen jährlichen "Gutachtertreffen" auf Einladung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung ihre Erkenntnisse austauschen und deren Ergebnis Einfluss auf Bestimmungen und Bedingungen der alltäglichen Praxis hat, gibt es ein vergleichbares Forum und Einflussmöglichkeit der Psychotherapiepraktiker nicht. So existiert bis heute nicht einmal eine informelle Plattform, auf der Erkenntnisse der Psychotherapiepraxis zum Gutachterverfahren gesammelt, ausgewertet und verlautbart werden könnten.

In dieser stagnativen Situation von interessegeleiteten Einzelaussagen, subjektiven Annahmen und gruppenspezifischen Spekulationen, die einerseits Extensions- (siehe neue Gutachterpflicht von KZT-Anträgen) andererseits Restriktionsforderungen begründen sollen, wurde vor allem eines deutlich: Es mangelte an einer geordneten Auseinandersetzung mit dieser äußerst praxisrelevanten Thematik. Daraus erwuchs dann der Plan, eine umfassende Untersuchung zum Gutachterverfahren zu entwickeln, die sowohl aus theoretischer als auch empirischer Sicht die vielen Facetten dieses Themas nicht nur plakativ benennen, sondern systematisch analysieren sollte.

Ziel der Untersuchung
Die empirische Studie ist eingebettet in folgende grundsätzliche Fragen zum Gutachterverfahren:
  • Stellt das Gutachterverfahren wirklich einen geeigneten Schutzmechanismus (Wirtschaftlichkeitsprüfung) dar gegenüber unwirksamen, unnötigen, nicht ausreichenden oder übertriebenen Kassenleistungen ?
  • Ist es tatsächlich ein zweckmäßiges Instrument der Qualitätssicherung, das als (vermeintliche) externe Qualitätskontrolle zumindest Strukturqualität sichern kann ?
  • Kann das Gutachterverfahren überhaupt einen "ausreichenden Behandlungserfolg" prognostizieren, wie es sein Auftrag nach § 12 der Psychotherapie-Vereinbarungen ist?
  • Steht der angestrebte und letztendlich erreichte Zweck des Gutachterverfahrens in angemessener Relation zu dessen erheblichem Aufwand, direkten Kosten und indirekten Folgekosten (Verhältnismäßigkeitsgebot)?

Stichprobe: Vertragspsychotherapeuten
Eine Zufallsstichprobe hauptberuflicher Vertragspsychotherapeuten der KÄV Bezirke Bayern und Nordrhein wurde mittels eines prägnanten, äußerst praxisbezogenen Fragebogens zu konkreten Verhaltensmustern, Erkenntnissen und Beurteilungen im Zusammenhang mit dem Gutachterverfahren befragt. Eine systematische Befragung von Praktikern war insofern zielförderlich, als sie gleichzeitig Verfasser des gutachterlich zentralen Antragsberichts, Empfänger der Gutachter-Stellungnahmen und schließlich "Leistungserbringer" der beantragten Psychotherapie sind. Damit haben sie eine prozeßhafte Übersicht zu Theorie und Praxis des Gutachterverfahrens, wie sie diesbezüglich keine andere Gruppe – auch die Gutachter nicht – hat.

Nach entsprechenden Vorstudien wurde diese Praxisuntersuchung Mitte 1998 durchgeführt. Von den insgesamt 1.177 versandten Fragebögen wurden 715 zurückgesandt. Die (für eine themenspezifische Praktiker-Befragung) äußerst hohe Rücklaufquote von 61 %, die Differenziertheit und die rückzuschließende Ehrlichkeit der Beantwortung sowie zahlreiche Begleitschreiben der Befragten weisen darauf hin, dass diese empirische Untersuchung wohl einen "sensiblen Punkt" der Vertragspsychotherapeuten mit hoher "Ausdrucks-" und Mitarbeitsmotivation getroffen zu haben scheint. Der Rücklauf verteilt sich optimal: 46 % Ärzte, 46 % Diplom-Psychologen und 8 % analytische Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten. Und hinsichtlich des primären Therapieansatzes: PA 25 %, aKJP 9 %, TP 34 %, VT 32 %. Im Vergleich zu offiziellen KÄBV-Zahlen ist damit eine sehr gute Repräsentativität gewährleistet. Über 40 % verfügen über eine "KÄV-Zulassung" von mehr als 10 Jahren und etwa 60 % haben eine "Antragserfahrung" von mehr als 50 begutachteten LZT-Anträgen, so dass eine hohe Erfahrungs- und Beurteilungskompetenz bei der Stichprobe vorliegt.

Brisanz der Untersuchung
Die Untersuchung berührte sehr "brisante" Aspekte der Routinepraxis von Vertragspsychotherapeuten. Das Gutachterverfahren wirkt schließlich nicht "neutral" auf das konkrete Praxisgeschehen, es wirkt entweder konstruktiv oder obstruktiv. Aufgrund der erzwungenen Arbeitsbelastung für den Praktiker und der Ausstattung der Gutachter mit einer informellen Definitions- und formalen Sanktionsmacht stellt das Gutachterverfahren eine relevante Praxisrahmenbedingung dar, auf die sich die psychotherapeutische Praxis einstellt. So kann es im negativen Fall zur Ausbildung eines inzidentellen Reaktions- und Kompensationsmusters kommen (Vermeidungs-, Umgehungs-, eventuell sogar straftatbestandliches Verhalten), das problematisch ist und das mit Entziehung der KÄV-Zulassung, Haftungsproblemen wegen lege-artis-Verstöße und sonstigen bedrohlichen Konsequenzen assoziiert werden könnte. Verschiedene, z.T. nur "hinter vorgehaltener Hand" berichtete Kompensationsmuster, wie Amortisation des Antragsaufwands durch Ausschöpfen des Sitzungskontingents oder Reduzierung des Angebots auf ausschließlich (gutachterfreie) Kurzzeittherapie, sind Folgen und Auswüchse des Gutachterverfahrens, die stattzufinden scheinen, aber kaum belegbar sind. Selbstverständlich wäre ein Nachweis solch negativer Effekte sehr bedeutsam, denn eine etwaige gewünschte "Wirkung" des Gutachterverfahrens muss in einem vernünftigen, kalkulierbaren Verhältnis zu unerwünschten "Nebenwirkungen" stehen. Empirisch lassen sich solche kompensatorischen Verhaltensstile aber nur äußerst schwer erfassen, insbesondere wenn sie mit einem negativen Stigma, eventuell sogar Sanktionsdrohung verbunden sind. dass hier dennoch "Forschung von außen" möglich wurde und dass hier die Angaben auf eine ungewöhnliche Offenheit schließen lassen, ist nicht zuletzt auch auf die Gewährleistung eines maximalen Anonymitätsschutzes zurückzuführen.

Themenbereiche der Untersuchung
Eine systematische Auseinandersetzung mit dem Gutachterverfahren schließt verschiedenste Aspekte vertragspsychotherapeutischer Alltagspraxis, Versorgung mit Kassenleistung sowie krankenversicherungsrechtlicher Rahmenbedingungen (z.B. Psychotherapie-Richtlinien und Psychotherapie-Vereinbarungen) ein. Die vielfältigen Themenbereiche dieser theoretischen und empirischen Untersuchung können hier in diesem Rahmen nur grob aufgezeigt werden. Die interessierten Leser seien diesbezüglich auf das jetzt erschiene Buch im DGVT-Verlag verwiesen [2]. Eine Übersicht zu den Schwerpunkten dieser Praxisstudie liefert die nachfolgende Aufstellung.

1. Der Antrags-Zeitaufwand: Mittlere Zeitdauer für Erstanträge. Mittlere Zeitdauer für Fortführungsanträge.
2. Der qualitative Antragsaufwand: Ist der geforderte Antragsbericht tatsächlich ein "Bericht" (Etikettenschwindel > Honorar). Anstrengung der Verschriftsprachlichung. Bürde des Prüfverfahrens ("Berichtsqual" etc.).
3. Ablehnungen und Nachbesserungen: Eignung und Kontrolle der Gutachter. Transparenz und Überprüfbarkeit. KÄBV: Gutachten-Ablehnungsstatistik, Ablehnungs-, Nachbesserungshäufigkeiten.
4. Die gutachterlichen Stellungnahmen, insbesondere die Ablehnungsgründe: Pflicht zur angemessenen Begründung. Keine Prüfung ob richtige Therapiewahl. Analyse der konkreten Ablehnungsgründe: Keine Krankheit / Differentialindikation / Behandlungsplan / Prognose.
5. Der sog. pädagogische Effekt: Ein zweifelhaftes Pro-Argument,.Therapieoptimierung durch Begründungszwang. Sind Gutachter-Kommentare hilfreich? Sind Ablehnungsgründe berechtigt?
6. Zur grundsätzlichen Geeignetheit: Problem einer "Prüfung nach Aktenlage".  Schlechter Antrag = schlechte Therapie? Primär Formulierungsgeschick? Abweichung des PT-Verlaufs vom Antrag. Rangordnung wichtigster Therapie-Wirkfaktoren und deren gutachterliche
Prüfbarkeit.
7. Zur Verhältnismäßigkeit: Kosten des Gutachterverfahrens. Korrektes EBM-Berichtshonorar.
Absurde Relation von Antragsaufwand u. Sitzungszahl (insbes. bei TP u. VT). Nebenwirkungen und Folgeeffekte: Amortisation des Antragaufwands, Datenschutzverletzungen, Nicht-Rechtzeitigkeit von Anträgen, dadurch finanzielle Verluste, Vermeiden von LZT trotz Indikation.
8. Akzeptanz des Gutachterverfahrens: Bewertung seitens der Praktiker, Unzufriedenheit wegen "Sinnlosigkeit".
9. Konkrete Änderungsnotwendigkeiten: Abschaffen oder Abschrecken? Mengenbegrenzung durch Abschreckungseffekt.

I. Korrektur des Berichtshonorars
II. Nur noch 2 Bewilligungsetappen (TP, VT)
III. Antragserleichterung für "Erfahrene"


Ergebniszusammenfassung

Die einzelnen Ergebnisse, insbesondere auch der Vergleich der Antworten je nach Therapiefachrichtungen (PA, aKJP, TP, VT), stellen die offizielle Legitimationsgrundlage des Gutachterverfahrens in einem Umfang in Frage, dass sie zu einer grundsätzlichen Neubesinnung anregen müssten. Nachfolgend soll darüber in Form einer übersichtartigen Zusammenfassung berichtet werden.

Die weit überwiegende Mehrheit (fast 75 %) der in die Untersuchung aufgenommenen Vertragspsychotherapeuten (N = 640) stimmt der Aussage zu, dass die von ihnen erstellten, zu begutachtenden Berichte keine Beurteilung der Therapiequalität, sondern primär nur des Formulierungsgeschicks zulassen (vgl. Abb. 1).

Abb. 1: "Formulierungsgeschick" oder tatsächliche Therapierelevanz im Gutachterverfahren?

"Das Gutachterverfahren erfasst primär Formulierungsgeschick, nicht Therapiequalität"


Diese Einschätzung der Vertragspsychotherapeuten ist sehr ernst zu nehmen, denn wer könnte dies besser beurteilen als sie selber? Sie sind Verfasser des "Berichts an den Gutachter", der das Kernstück der gutachterlichen "Prüfung nach Aktenlage" darstellt. Nur sie selber wissen also, was der Gutachter überhaupt prüft und wie viel dies mit Sicherung von konkreter Therapiequalität zu tun hat. Mit dieser überwältigenden Mehrheit widersprechen sie damit der von Gutachtern gerne vertretenen Behauptung, von einem schlechten Antrag könne mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit auf eine schlechte Therapie geschlossen werden und umgekehrt. Vielmehr weisen sie dem Gutachterverfahren den Status zu, nicht viel mehr als äußere Darstellungsfertigkeiten prüfen zu können. Mit den wirklichen Therapieinhalten und dem dynamischen Prozess von Effektivität (Qualitätsaspekt) und Effizienz (Wirtschaftlichkeitsaspekt) einer erfolgreichen Behandlung, hat das Gutachterverfahren kaum etwas zu tun.

Der konkrete Therapieverlauf weicht bei vielen Vertragspsychotherapeuten "häufig und erheblich" von dem anfänglich vorgelegten schriftlichen Therapieplan ab bzw. kommen "auch andere Methoden als im Antrag" aufgeführt zur Anwendung, so dass der Gutachter etwas auf Zweckmäßigkeit hin prüft, was später gar nicht umgesetzt wird und das nicht prüfen kann, was in der konkreten Therapie tatsächlich geschieht (vgl. Abb. 2).

Abb. 2: Abweichung der konkreten Therapie vom Behandlungsplan im Antragsbericht

"In meinen Therapien wende ich auch andere Methoden an als im Antrag aufgeführt"


Für die verhaltenstherapeutische Praxis etwa bedeutet das Abweichen von gutachterlich geprüften Plänen fortwährende Widersprüche, Schuldempfinden und Identitätskrisen. Das dahinterliegende Theorie-Praxis-Dilemma in der Verhaltenstherapie, das schon seit Jahren bis heute zu wissenschaftlichen Auseinandersetzungen führt, ist sicher nicht mit noch mehr "Qualitätsprüfung" und noch mehr Kontrolle zur Ausbildung "braver Therapiesoldaten" zu lösen. Verschiedentlich hat der Verfasser an die Forschung appelliert (vgl. Köhlke, 1992; 1993; 1997; 1998), diese vermuteten (und jetzt empirisch bestätigten) "Devianzen" nicht immer nur zu brandmarken, sondern sich endlich seriös wissenschaftlich mit der Frage auseinanderzusetzen: Warum weicht die verhaltenstherapeutische Praxis von den plausibel im gutachterlichen Antragsbericht zu vermittelnden und therapeutisch grundsätzlich ja auch gut umsetzbaren verhaltenstherapeutischen Standardverfahren (z.B. Angst-Konfrontationsverfahren) trotz aller Medienpräsenz ab.

Die Gutachter können den Auftrag, eine Prognose über den Behandlungserfolg abzugeben, nicht erfüllen. Grundsätzlich wurde eine Prüfbarkeit der zentralen Wirkfaktoren von Therapiequalität durch ein schriftliches Gutachterverfahren negativ beurteilt. Insbesondere sind gerade die Therapie-Wirkvariablen, die für Therapiequalität bzw. -erfolg in einer Rangordnung als am wichtigsten eingeschätzt wurden:

1. Beziehungsdynamik, -kompetenz
2. Sensitivität, Empathie
3. Menge der Berufserfahrung
4. Anwendung der spezifischen Methoden lege artis
5. Kenntnis aktuellen Stands wiss. Forschung als am wenigsten über einen Antragsbericht prüfbar eingestuft worden. Die untersuchten Vertragspsychotherapeuten bringen damit zum Ausdruck, dass gerade die Faktoren, die erstrangig Therapiequalität, also ein wirksames und damit auch wirtschaftliches Therapiegeschehen bestimmen, besonders wenig gutachterlich erfasst und geprüft werden können.

Das Gutachterverfahren erfüllt nicht einmal ausreichend den ihm häufig zugeschriebenen Sekundärzweck, einen "pädagogischen Effekt". Die Stellungnahmen und Kommentare der Gutachter werden ganz überwiegend als "nicht hilfreich" beurteilt (vgl. Abb. 3).

Abb. 3: Supervisionseffekt durch gutachterliche Stellungnahmen

"Die Kommentare der Gutachter sind überwiegend hilfreich"


Auch werden die speziellen Begründungen in Ablehnungsfällen ganz überwiegend als "nicht berechtigt" eingeschätzt, so dass das Gutachterverfahren nicht - wie von einigen Gutachtern beansprucht - als "interkollegiale Kommunikation" und schon gar nicht als eine "Art Supervision" verstanden werden kann. Allenfalls wird die mit dem Abfassen des Berichts verbundene Fall-Auseinandersetzung als positive Begleiterscheinung beurteilt. Abgesehen davon, dass ein solch "pädagogischer Nachhilfeaspekt" ja wohl kein allgemeines Kriterium einer obligaten Berichtsverordnung (mit immensem Kosten- und Zeitaufwand) sein kann, sind die einzelnen Therapiefachrichtungen sogar bei diesem so häufig gehörten Pädagogischen-Effekt-Argument recht geteilter Meinung: Die Aussage, den Antrags-Begründungszwang zur Selbstkontrolle sowie zu differenzierter Fall- und Therapiereflexion zu brauchen, findet bei den analytisch und tiefenpsychologisch orientierten Fachgruppen (PA, aKJP, TP) etwa gleiche Zustimmung (38-46 %) wie Ablehnung (35-42 %), während die Verhaltenstherapeuten im Vergleich zu den anderen Fachrichtungen diese Aussage signifikant häufiger ablehnen (56 %) bzw. ihr weniger zustimmen (29 %).

Eine Überprüfung der Verhältnismäßigkeit des Gutachterverfahrens führte zu dem Ergebnis, dass insbesondere die Vertreter der kürzeren Psychotherapieverfahren den Berichtsaufwand in Relation zur beantragten Sitzungszahl als "unverhältnismäßig" beurteilen (TP: 77 %, VT: 86 % !). Eine Kostenbilanz zeigt weiterhin, dass gerade bei diesen kurzen Therapieverfahren ein absolutes Missverhältnis von Prüfkosten (Kosten des Gutachterverfahrens) zu den maximalen Therapiekosten der jeweiligen Bewilligungsetappen besteht.

Als indirekte Kosten sind auch "Nebenwirkungen" des Gutachterverfahrens in Ansatz zu bringen. So wurde in einem nicht unerheblichen Maße angegeben: Nur 15 % der Verhaltenstherapeuten fertigen Anträge tatsächlich wie vorgeschrieben "rechtzeitig", dadurch kommt es auch zu finanziellen Einbußen, auch wird zuweilen der Antragsaufwand durch Aufbrauchen der bewilligten Sitzungszahl "amortisiert" und zur Umgehung des Antragsaufwandes für Langzeittherapie (LZT) wird auch ein Ausweichen auf Kurzzeittherapie (KZT) als eines der Kompensationsmuster angegeben.

Als einziger Zweck des Gutachterverfahrens zeigt sich ein "Abschreckungseffekt" (vgl. Abb. 4).

Abb. 4: Abschreckungseffekt: Vermeidung von Langzeittherapien wegen des Gutachterverfahrens

"Kommt es vor, dass Sie wegen des Antragsaufwands die Durchführung von Langzeittherapie vermeiden?"


Dieser Abschreckungseffekt könnte bei der neuen Gutachterpflichtigkeit für Kurzzeittherapien (ab 01.01.2000) insofern eine Schutzwirkung entfalten, als damit der schnelle Zugriff auf KZT-Abrechnungsziffern erheblich reduziert werden könnte. Immerhin wird ein ganz erheblicher Umsatz und damit Verknappung des ohnehin schmalen Psychotherapiebudgets gerade von solchen (eher fachfremden) Arztgruppen verursacht, die nur nebenbei psychotherapeutische KZT-Leistungen erbringen und abrechnen. Für sie dürfte ein umständliches Gutachterverfahren die Attraktivität der KZT-Ziffern erheblich mindern.

Ob es nicht aber sinnvoller wäre, diesen nebenberuflich psychotherapeutisch tätigen Arztgruppen eigene Abrechnungsziffern (außerhalb des PT-Budgets) zu geben, anstatt ein kostenintensives Gutachterverfahren zu installieren und alle Vertragspsychotherapeuten mit einem aufwendigen "Abschreckungseffekt" zu überziehen, wäre noch grundsätzlich zu diskutieren.

Überdies lassen sich nämlich auch sehr konkrete negative Auswirkungen des "Abschreckungseffekts" feststellen: Mehr als die Hälfte der untersuchten Vertragspsychotherapeuten bringt zum Ausdruck, dass sie zumindest manchmal die Durchführung einer Langzeittherapie unterlassen und zwar nicht aus Indikationsgründen, sondern aus Gründen, die unmittelbar mit dem Antragsaufwand im Gutachterverfahren zusammenhängen. Eine nähere Detailanalyse zeigt, dass ein Vorenthalten einer indizierten Langzeitbehandlung bei Tiefenpsychologen und Verhaltenstherapeuten signifikant häufiger vorkommt als bei Psychoanalytikern. Dies ist erklärlich: Denn bei den kurzen Therapieverfahren und häufigeren Neuaufnahmen von Patienten entstehen permanente Antragsnotwendigkeiten für nur kleine Bewilligungshappen, so dass der "Abschreckungseffekt" bei ihnen in viel stärkerem Umfang wirksam und zu vermeiden gesucht wird.

Im Vergleich der Therapiefachrichtungen zeigt sich fast durchgängig, dass sich insbesondere Verhaltenstherapeuten, zum Teil auch "Tiefenpsychologen", signifikant von Psychoanalytikern und analytischen Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten unterscheiden und durch das Gutachterverfahren in seiner derzeitigen Ausgestaltung besonders belastet und benachteiligt sind. Diese Feststellung gilt es in den jeweiligen Ausschüssen und Entscheidungsgremien besonders zu vergegenwärtigen. Immerhin leisten diese beiden Gruppen doch zahlenmäßig den Hauptanteil vertragspsychotherapeutischer Versorgung, was in der proportionellen Besetzung der Ausschüsse, die für die Zukunft des Gutachterverfahrens zuständig sind, leider nicht repräsentiert ist.

Dringend erforderliche Änderungen

Die Untersuchung hat ergeben, dass das Gutachterverfahren weder zweckmäßig noch verhältnismäßig ist und dass sein einziger Sinn sich auf eine Sekundärwirkung beschränkt: "Abschreckungseffekt". Hierbei geht es dann insbesondere um einen Schutz des ohnehin zu geringen Psychotherapiebudgets gegenüber den bisher erheblichen Umsätzen (gutachterfreier Kurzzeittherapien) seitens nebenberuflich psychotherapeutisch tätiger Arztgruppen. Wenn das Gutachterverfahren bei dieser Datenlage überhaupt noch zu legitimieren ist, dann sollten die unbedingt notwendigen Änderungen sich auf diesen einzig verbleibenden Sinn konzentrieren.

Um die unerwünschten Auswirkungen des Abschreckungseffekts zu reduzieren, zum Beispiel ein Ausweichen "erfahrener" Psychotherapeuten auf die (für sie mit 35 Anträgen) gutachtenbefreite Kurzzeittherapie zu vermeiden, sind folgende Änderungen dringend notwendig, vor allem für die besonders betroffene tiefenpsychologische Therapie und Verhaltenstherapie:

  • Reduzierung bei TP u. VT von bisher drei auf zwei LZT-Bewilligungsetappen: 1-50 und 51-100
  • Starke Vereinfachung insbesondere des Erstantrags für "erfahrene" Vertragspsychotherapeuten mit 50 oder 70 nachgewiesen Langzeittherapie-Erstanträgen (Dispens): Einsatz spezifischer (vom Patienten zu bearbeitender) "Rationalisierungsformulare" [3].
  • Änderungs des EBM-Berichtshonorars
    Erstantrag: 6.250 Punkte (4-5 h)
    Fortführungsantrag: 3.120 Punkte (2-3 h)

Schlussbemerkung

Es ist gut möglich, dass diese Untersuchung zu einer Neubelebung der Diskussion um Sinn und Zweck des Gutachterverfahrens führen wird. Nicht auszuschließen ist auch, dass sowohl Patienten als auch Psychotherapeuten aufgrund der neuen Datenlage die Rechtmäßigkeit des Gutachterverfahrens und z.B. hierauf gestützte Ablehnungsentscheidungen der Krankenkassen überprüfen werden:

1. Aus Sicht der Patienten erscheint es äußerst fraglich, ob die Krankenkassen die Entscheidung über ihre Leistungspflicht, insbesondere Ablehnungen, auf einem wissenschaftlich so zweifelhaften Verfahren gründen dürfen.

2. Aus Sicht der Psychotherapeuten erscheint es fraglich, ob ihnen ein derart ungeeignetes, zudem noch unverhältnismäßiges Prüfverfahren als eine Art Berufsausübungsfilter (Kollision mit Art. 12 Grundgesetz) aufgebürdet werden darf.

3. Aus Sicht des Datenschutzes ist fraglich, ob der mit dem Gutachterverfahren verbundene Eingriff in das Recht des Bürgers auf "informationelle Selbstbestimmung" (vgl. BVerfGE 65, 1ff, 44) ausreichend legitimiert werden kann. Ist nämlich die "Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit und Eignung" des Gutachterverfahrens nicht hinlänglich gesichert, scheint der mit dem Gutachterverfahren erzwungene Eingriff in verfassungsrechtliche Schutzbelange im Rahmen einer güterabwägenden Verhältnismäßigkeitsprüfung zweifelhaft.

4. Und aus Sicht der Krankenkassen ist schließlich zu fragen, ob der erhebliche Kostenaufwand (erst recht bei korrekter Berichts-Honorierung), immerhin öffentlicher Mittel der Solidargemeinschaft, für ein derart ungeprüftes Verfahren ausreichend legitimiert und verhältnismäßig ist, um dem zwingenden gesetzlichen Wirtschaftlichkeits- und Sparsamkeitsgebot des SGB V zu genügen.


[1] Apropos "subjektive Betroffenheit": Am Rande sei darauf aufmerksam gemacht, dass es hier, wenn schon, zwei Seiten von "Betroffenheit" gibt, die die Aussagen je nach Interessenslage färben können: Einerseits die permanente "Entreicherung" der Praktiker durch stetigen Berichtsabfluss, andererseits die permanente "Bereicherung" der Gutachter durch stetigen Honorarzufluss. Immerhin liegt das jährliche "Nebeneinkommen" allein aus Gutachtertätigkeit höher als das vergleichbare Jahreseinkommen aus Vertragspsychotherapie der Praktiker! Dementsprechend können positive Postulate der Gutachter zum Gutachterverfahren nicht mehr Objektivität beanspruchen als gegenteilige der Praktiker. Gerade auch wegen der pekuniären Attraktivität dieses Amtes und damit grundsätzlich möglicher Interessenskollisionen ist es fraglich, ob die Gutachter-Bestellung, die bisher im Prinzip autokratisch durch die KÄBV vorgenommen wird, nicht einem demokratisch legitimierten Gremium übertragen werden müsste. Erst recht sollte dies gelten für die Bestellung der Obergutachter als Beschwerdeinstanz. Hier wäre auch statt eines systemimmanenten Obergutachterverfahrens die Einrichtung eines neutralen "Schiedsverfahrens" denkbar. Ganz kompliziert, um nicht zu sagen ansatzweise skandalös, wird es nun aber, wie gerade jetzt bei der KÄBV-Neubestellung von Gutachtern geschehen, wenn führende Verbandsfunktionäre, die in entscheidenden Bundesausschüssen (Bundesausschuss, Arbeitsausschuss, Fachausschuss) ein Mandat innehaben, vom KÄBV auch noch als Gutachter bestellt werden – und diese "sich bestellen lassen". Sind hier nicht schwere Interessenskollisionen quasi hausgemacht, wenn es jetzt in den Ausschüssen im Rahmen der Qualitätssicherungsbeschlüsse um die Frage der Zukunft des Gutachterverfahrens gehen wird?
[2] Köhlke, H.-U. (2000). Das Gutachterverfahren in der Vertragspsychotherapie. Eine Praxisstudie zu Zweckmäßigkeit und Verhältnismäßigkeit. Tübingen: DGVT-Verlag. Zu beziehen beim: DGVT-Verlag, Hechinger Str. 203, 72072 Tübingen, Tel.: 07071-792850, Fax: 07071-792851, e-mail: dgvt-verlag@dgvt.de.
[3] Köhlke, H.-U. (2000). Rationalisierungsformulare zum Antrags- und Gutachterverfahren –Zur Vereinfachung des Berichtsaufwands. Materialie Nr. 42. Tübingen: DGVT-Verlag (Bezugsadresse siehe Fußnote 2).

*Dipl.-Psych., Ass. Jur. Dr. Hans-Ulrich Köhlke ist Vertragspsychotherapeut in Weingarten.

© 2000 Hans-Ulrich Köhlke/MEDI-Report: www.medi-report.de


Weitere Informationen zum Thema:
24 Millionen Mark für sinnlose Zeitverschwendung: Psychotherapeutenverband fordert Abschaffung des Gutachterverfahrens - 28.03.2000