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25.04.2000 Qualitätssicherung im Gesundheitswesen der Zukunft: "Ergebnisorientierte Vergütung" für Ärzte statt Verschwendung?Berlin/Köln/Frankfurt (MEDI-Report) - Für einen Proteststurm hat der Vorschlag des Verbandes der Angestellten-Krankenkassen (VdAK) gesorgt, die Bezahlung von Ärzten auch vom Behandlungserfolg abhängig zu machen. Gewiss, Verschwendung gibt es im Gesundheitswesen und die Ersatzkassen haben daran ihren Anteil. Das Ausloben von "ergebnisorientierter Vergütung" als neuen Ausweg aus dem Kostendilemma der Krankenkassen ist billig, um von den Problemen der Ersatzkassen abzulenken, denen die Patienten davonlaufen, wird aber der Komplexität des Gegenstandes nicht gerecht.
Tatsächlich gibt es Bereiche, in denen auch ärztliche oder psychotherapeutische Leistungen messbar gemacht werden können. Da anzusetzen ist recht - und billig obendrein. Allerdings haben die Kassenvorstände, die dies fordern, sich an der selben Latte der Qualitätssicherung messen zu lassen. Und gerade bei den Ersatzkassen sind in den letzten Jahren die Verwaltungskosten gegenüber den Ausgaben für die ambulante Behandlung stets um ein Vielfaches angestiegen. Auch eine Verschwendung, die zur "ergebnisorientierten Vergütung" herangezogen werden kann?
Kassenvorstand: Ärztevergütung vom Behandlungserfolg abhängig machen
Der Vorstandsvorsitzende des Verbandes der Angestellten-Krankenkassen, Herbert Rebscher, sagte der Tageszeitung "Die Welt" (Dienstag), eine derart "ergebnisorientierte Vergütung" könne die Qualität der Behandlung wesentlich verbessern.
Den Ärzten müssten finanzielle Anreize geboten werden, damit der Patient möglichst schnell wieder gesund werde. "Wer als Arzt die beste Qualität zum Wohl des Patienten bietet, muss dann auch am besten verdienen - wer dies nicht tut, erhält weniger Honorar", sagte der Ersatzkassen-Chef weiter.
Eine ergebnisorientierte Vergütung, die sich am Gesundheitszustand des Patienten nach der Behandlung richtet, ist nach Ansicht von Rebscher beispielsweise bei der Behandlung von Rheuma-, Knie- und Rückenerkrankungen, aber auch bei Depressionen möglich.
Kassenärzte-Chef Richter-Reichhelm: Erfolgsorientierung wäre gute Ergänzung
 Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KÄBV) hat den Vorschlag, Ärztehonorare auch vom Behandlungserfolg abhängig zu machen, als eine "im Prinzip gute, wenn auch nicht neue Idee einer Ergänzung der ärztlichen Vergütungsordnung" eingestuft. Der Vorschlag des Vorstandsvorsitzenden des Verbandes der Angestellten- Krankenkassen, Herbert Rebscher, habe nur "einen Haken", sagte der Erste Vorsitzende der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, Manfred Richter-Reichhelm: Der Behandlungserfolg hänge "nicht ausschließlich vom Arzt ab". Oft spielten Vorerkrankungen und das Mitwirken der Patienten eine entscheidende Rolle.
Erfolg sei nur "schwer zu messen", sagte Richter-Reichhelm. "Wir Kassenärzte arbeiten deshalb bereits seit Monaten sorgfältig an einer Gebührenordnung, die die Einhaltung von Qualitätslinien belohnt." Danach sollen Ärzte, die bei bestimmten Erkrankungen bestimmte Standards bei Diagnose und Therapie einhalten, mehr Geld bekommen. Die Erarbeitung solcher Leitlinien ist jedoch sehr schwierig, langwierig und umstritten. Wichtige Anregungen habe den Kassenärzten das Sondergutachten des Sachverständigenrates von 1997 gegeben, in dem erstmalig die Berücksichtigung von Behandlungserfolgen vorgeschlagen worden sei.
Allenfalls für etwa fünf Prozent aller Behandlungsfälle werde es in den nächsten Jahren solche Standards geben, ergänzte KÄBV-Hauptgeschäftsführer Rainer Hess. Der Behandlungserfolg selbst lasse sich meist nur schwer messen, etwa bei Depressionen. Die Ärzte könnten auch keinen Behandlungserfolg bei einzelnen Patienten garantieren, betonte Hess. So hänge der Erfolg auch vom Patienten und seiner Mitarbeit ab.
NAV-Virchowbund: Medizinische Behandlung nicht mit Autoreparatur vergleichbar
Der Vorstandsvorsitzende des Verbandes der Angestellten-Krankenkassen (VdAK), Herbert Rebscher, mag vielleicht ein guter Krankenkassen-Manager sein, von der medizinischen Behandlung habe er jedoch keine blasse Ahnung. Dies erklärte heute der Bundesvorsitzende des NAV-Virchowbundes, Verband der niedergelassenen Arzte Deutschlands, Dr. Maximilian Zollner, auf den Vorstoß Rebschers, die Vergütung von Ärzten und Krankenhäusern vom Behandlungserfolg abhängig zu machen. Die Behandlung von Krankheiten mit all ihren Unabwägbarkeiten und Einflüssen könne nicht mit einer Autoreparatur gleichgestellt werden, auf die es dann noch Werkstatt-Garantie gebe. Rebscher könne auch keinem Arzt garantieren, dass sich der Patient während der Behandlung "ergebnisorientiert" verhalte.
Völlig unverständlich und unwahr sei die Behauptung Rebschers, die Arzte verdienten daran, wenn die Patienten möglichst lange krank seien und möglichst viele Verordnungen brauchten, weil sonst Einkommen ausfielen. Auch Rebscher musste eigentlich mitbekommen haben, dass die ärztliche Gesamtvergütung bereits über zehn Jahren gedeckelt bzw. budgetiert sei und damit eine unnötig lange Behandlung nicht zu Mehreinnahmen führe.
In der ambulanten ärztlichen Behandlung gebe es bereits die Qualitätssicherung und auch der Vorstandsvorsitzende des VdAK wisse, dass es in der Medizin keinen Anspruch auf Heilung, sondern auf ausreichende Behandlung nach SGB V gebe, erklärte Dr. Zollner.
Marburger Bund nennt Vorschlag der Erfolgsorientierung "grotesk"
Der Krankenhausärzte-Verband Marburger Bund hat den Vorschlag, Arzthonorare auch vom Behandlungserfolg abhängig zu machen, als unausgegoren und grotesk abgelehnt. Nur für wenige Krankheiten gebe es überhaupt anerkannte Messsysteme für den Erfolg. Damit lege der Verband der Angestellten-Krankenkassen die "Axt ans Sozialsystem", sagte der 1. Vorsitzende des Marburger Bundes, Frank Ulrich Montgomery, am Dienstag in Köln. Das bedeute vor allem eine dramatische Entsolidarisierung der gesetzlichen Krankenversicherung.
"Erfolgshonorare" für Ärzte stoßen auf breite Ablehnung
Weitere Ärzteverbände und andere Krankenkassen lehnten die Idee als "grotesk" und "patientenfeindlich" ab. Ärzte, die chronisch oder Schwerstkranke behandelten, bei denen keine Heilung zu erwarten sei, dürften nicht mit Honorareinbußen bestraft werden. Das wäre "Medizin wie im alten China. Der Arzt wird geköpft, wenn der Patient nicht gesund wird", erklärten die Betriebskrankenkassen am Dienstag in Berlin.
Gegen den Vorstoß der Angestellten-Krankenkassen, die Ärztehonorare vom Behandlungserfolg abhängig zu machen, haben sich verschiedene Ärztekammern gewandt. Der Präsident der hessischen Landesärztekammer Alfred Möhrle sagte am Dienstag im Hessischen Rundfunk zum Vorwurf, Ärzte verdienten daran, dass Patienten möglichst lange krank seien und viele Verordnungen bräuchten: "Erstens kann man darüber nur lachen und zweitens muss ich Herrn Rebscher vorhalten, er kennt offenbar das eigene Vergütungssystem nicht." Das Honorar, das der Arzt pro Patient bekomme, sei durch die Budgetierung begrenzt.
Ärztepräsident Jörg-Dietrich Hoppe warnte davor, die Behandlung von Kranken "nach Schema F in einem Werkvertrag zu standardisieren". Leitlinien legen fest, welche Maßnahmen bei einer bestimmten Krankheit als anerkannt gelten. Erste Ansätze für eine stärker qualitätsorientierte Bezahlung gibt es bereits. So haben Kassen und Ärzte in manchen Gebieten besondere Versorgungsaufträge etwa für Diabetiker vereinbart. Mediziner unterscheiden zwischen Prozess-, Struktur- und Ergebnisqualität.
Bayerns Gesundheitsministerin Barbara Stamm (CSU) nannte die Idee "gefährlich". Dies berge die Gefahr, dass Ärzte Patienten mit schlechten Heilungschancen die Behandlung verweigerten, weil sie weniger Geld dafür bekämen. Auch der Chef der Barmer Ersatzkasse, Eckart Fiedler, sagte, man könne die Bezahlung nicht von einer Heilung abhängig machen. Dann würde sich die Behandlung chronisch oder Schwerkranker für die Ärzte nicht mehr lohnen.
Leistungsbezogene Arzthonorare als Bonus
Der VdAK stellte deshalb später klar, dass es nicht darum gehe, die Ärztehonorare am jeweiligen Heilungserfolg zu bemessen. Natürlich sollten Ärzte für die Behandlung von Patienten, bei denen keine Heilung möglich sei, nicht weniger Geld bekommen. Vielmehr meine "Behandlungserfolg", dass bei Patientengruppen mit einer bestimmten Krankheit im Durchschnitt bestimmte anerkannte Zielwerte etwa beim Blutdruck erreicht werden, sagte VdAK-Sprecherin Doris Pfeiffer.
So könnten Ärzte, deren Hochdruck-Patienten zu einem bestimmten Anteil ihren Bluthochdruck im Griff hätten, einen Bonus erhalten. Gleiches gelte für Mediziner, die bei Diabetes-Patienten oder Asthma kranken Kindern häufigere Klinikaufenthalte vermieden. Ziel sei, die medizinische Qualität zu verbessern. Allerdings gebe es solche Standards bisher nur für wenige Krankheiten, räumte der VdAK ein.
Das Bundesgesundheitsministerium stellte sich hinter das Ziel, Qualität im Gesundheitswesen zu honorieren. Wie das konkret im Honorarsystem geschehen soll, sei Sache von Kassen und Ärzten. Auch der SPD-Gesundheitspolitiker Klaus Kirschner plädierte dafür, die Qualität und so den Behandlungserfolg zu verbessern. Dies sehe auch die am Jahresanfang in Kraft getretene Gesundheitsreform 2000 vor, sagte Kirschner der "Rhein-Zeitung" (Koblenz/Mainz, Mittwochausgabe).
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