| Abb.7. Arroganz pur II: Substantiell enthält auch das Schreiben des KÄV NW-Vorsitzenden Baumgärtner vom 27.01.1998 keinen Bezug zur kritisierten rechtswidrigen Willkür bei der konkreten Honorarberechnung, jedoch sehr bezeichnende Auslassungen, u.a. "Daß es auch hier Gewinner und Verlierer gegeben hat, muß ich Ihnen nicht erklären. ... Die Mangelverwaltung bedeutet, daß sich nicht jeder so entfalten kann, wie er sich das vorstellt", und Drohungen, dass die vorgebrachten substantiierten Kritiken "m.E. juristisch geahndet werden müssen". Dieses Dokument wirft ein bezeichnendes Licht auf das Selbstverständnis des KÄV NW-Vorsitzenden und Allgemeinarztes Dr. med. Werner Baumgärtner. Am selben Tage erscheint in der Ärzte-Zeitung ein halbseitiger Bericht unter dem Titel: "In der KV-Nord-Württemberg sind die HVM-Berechnungen für die Praxis- und Zusatzbudgets im 3. Quartal offenbar aufgegangen: Punktwerte erreichen knapp die anvisierte Neun-Pfennig-Marke" [Ärztezeitung, 27.01.1998, Seite 10].
Dieser lancierte Bericht über die HVM-Berechnungen der KÄV NW vor dem Hintergrund der vorstehenden Dokumente und der arroganten Auslassungen des KÄV NW-Vorsitzenden Baumgärtner sollte die dreiste und üble Punktwertkosmetik der KÄV NW - u.a. auf dem Rücken der Kassenpsychotherapie - verschleiern.
27.01.1998: Deshalb veröffentlicht Dietmar G. Luchmann einen Kommentar unter dem Titel "Die Plattmacher" auf dem deutschen Psychotherapie-Server, der parallel an die baden-württembergischen Mitglieder der Arbeitsgruppe Psychotherapeutengesetz des Vermittlungsausschusses von Bundesrat und Bundestag, Sigrun Löwisch CDU (Büro Bonn FAX 0228-1686508), Klaus Kirschner SPD (Büro Bonn FAX 0228-1686274), Monika Knoche Bündnis90/Grüne (Büro Bonn FAX 0228-1686271) sowie ausgewählte Medien übermittelt wird [nachfolgend Wortlaut]: Quelle:
Deutscher Psychotherapie-Server [www.psychotherapie.de] vom 27.01.1998 [Kommentar] Die Plattmacher | von Dietmar G. Luchmann * | Die Kassenärztliche Vereinigung Nord-Württemberg (KÄV NW) unter ihrem Vorsitzenden, Herrn Dr. med. Werner Baumgärtner, einem gestandenen Allgemeinarzt aus Stuttgart-Zuffenhausen, macht die Kassenpsychotherapie platt. Diese Feststellung wird treffen, wer die Beschlüsse und das Verhalten der KÄV NW und ihres ersten Mannes seit Juni 1997 beobachtet. Während Gesundheitsminister Horst Seehofer seit Jahren versucht, dem für die Gesundheitsversorgung und die gesamtgesellschaftliche Psychohygiene wichtiger werdenden Bereich der Psychotherapie eine gesetzliche Grundlage zu geben, stimmte der Vorsitzende der KÄV NW auf jener denkwürdigen außerordentlichen Versammlung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KÄBV) am 20. September 1997 gegen das von derselben KÄBV Monate zuvor beschlossene und vom Gesundheitsminister aufgegriffene Integrationsmodell zur Aufnahme der psychologischen Psychotherapeuten in die Kassenärztlichen Vereinigungen (KÄV).
Auch die Honorierung der Psychotherapie mit festen Punktwerten wurde unter Führung von Herrn Dr. Baumgärtner ab dem 1. Juli 1997 aufgehoben und durch einen rigiden Honorarverteilungsmaßstab (HVM) mit einer Budgetierung ersetzt, die nach Einschätzung des Vorsitzenden des Verbandes der Vertragspsychotherapeuten Nord-Württemberg (VVPNW), Dr. med. Ernst Zeller, "eine Sicherstellung nicht mehr gewährleistet". Ärztliche und psychologische Psychotherapeuten fanden sich mit einer "rigiden Fallzahlbegrenzung konfrontiert, die bei psychotherapeutischen Praxen mit 20 bis 30 Fällen nicht zu handhaben ist", wie es in einem Rundbrief des VVPNW-Vorstandes heißt, "d.h. neue Kriseninterventionen, neue Therapien oder auch eine intensive Langzeittherapie durch mehrere Kriseninterventionen oder Abklärungsgespräche zu ersetzen, ist nicht mehr möglich".
Diese Feststellungen mögen für Außenstehende abstrakt bleiben. Wie also sieht die konkrete Wirklichkeit aus, die Herr Dr. Baumgärtner und seine KÄV NW geschaffen haben, nachdem am 19. Januar 1998 die Honorarabrechnungen der KÄV NW vom 3. Quartal 1997, dem ersten nach diesem neuen HVM, versandt wurden ? Betrachten wir einen typischen Fall, eine Fachärztin aus Stuttgart im dritten Jahr der Niederlassung und seit 1997 im Besitz der Zusatzbezeichnung Psychotherapie, die ihre Patienten mit Auftrag der KÄV NW in etwa zu gleichen Teilen nervenärztlich und psychotherapeutisch versorgt. Diese Fachärztin hat von Juli bis September 1997 insgesamt 358 Kassenpatienten behandelt, darunter 78 Rentner. Neben ihren um rund 30 Prozent unter dem Durchschnitt ihrer Fachgruppe liegenden, also weniger abgerechneten nervenärztlichen Leistungen, erbrachte die ärztliche Psychotherapeutin hochqualifizierte Leistungen im Bereich Psychotherapie, die ein Abrechnungsvolumen von 349.500,00 Punkten erreichten. Bekanntlich erwerben Ärzte durch die Behandlung gesetzlich Versicherter zunächst kein Geld, sondern Punkte ungewissen Wertes.
Willkür und Honorarpolitik der KÄV NW gestanden der Fachärztin in unserem Fall für die Psychotherapie, die sie als Vertragsärztin vertragsgemäß entsprechend dem Versorgungsanfall zu erbringen hat, ein Budget von 41.742 Punkten zu. Dieses Willkür-Budget liegt um 88 Prozent (in Worten: achtundachtzig) unter den realen Behandlungserfordernissen der realen Patienten dieser Fachärztin im 3. Quartal 1997. Unter Zugrundelegung des in diesem Quartal zur Abrechnung gelangten Punktwertes von 0,083976 DM bei den Primärkassen (AOK, IKK) und 0,080289 DM bei den Ersatzkassen ergibt sich ein rechnerischer Punkt-Mittelwert von 0,0821 DM. Multipliziert man diesen Punktwert von 8,21 Pfennigen mit dem Willkür-Budget der KÄV NW von 41.742 Punkten, so ergibt sich ein Psychotherapie-Gesamtbudget für drei Monate Praxisbetrieb in Höhe von 3.427,02 DM. Auf den Monat umgelegt beträgt das Psychotherapie-Honorar somit 1.142,34 DM. Skandalös ist des Stundenhonorar, das hieraus für die Fachärztin resultiert. Das Abrechnungsvolumen von 349.500,00 Punkten ergab sich aus etwa 241 Stunden psychotherapeutischer Arbeit (349.500,00 Punkte dividiert durch die Zahl der psychotherapeutischen Leistungseinheiten von rund 1.450 Punkten je Stunde). Folglich errechnet sich aus dem von der KÄV NW der Fachärztin für Psychotherapie gezahlten Honorar von insgesamt 3.427,02 DM für 241 Stunden ein Stundenhonorar von 14,22 DM.
Es bedarf keines weiteren Wortes, um zu erkennen, dass für eine ärztliche Psychotherapeutin mit einem Versorgungsauftrag im Bereich der gesetzlichen Krankenkassen ein Willkür-Budget von 41.742,80 Punkten bei der Bewertung einer Einzelstunde Psychotherapie durch den EBM (der Gebührenordnung der Krankenkassen) von 1.450,00 Punkten im Verlaufe eines Quartals mit rund 12 Wochen und einer angenommenen Psychotherapiefrequenz von einer Stunde pro Woche insgesamt nur zwei (!) Patienten kontinuierlich behandelt sowie im ganzen Quartal noch vier Einzelgespräche geführt werden könnten. Das ist absurd, realitätsfern und ein offenbar seitens der KÄV NW unter Herrn Dr. Baumgärtner politisch gewolltes Plattmachen der Psychotherapie.
In seinem Rundschreiben vom 19.01.1998 an "die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte in Nord-Württemberg" verband der KÄV NW-Vorsitzende seine "besten Wünsche ... mit drei guten Nachrichten", insbesondere "die Abrechnungsergebnisse selbst bestätigen unseren mit dem Honorarverteilungsmaßstab eingeschlagenen Kurs." Gewiss, innerhalb des ärztlichen Verteilungskampfes werden die Psychotherapeuten gnadenlos in den wirtschaftlichen Ruin getrieben, wenn sie denn selbst verrückt genug sind, noch Kassenpatienten auf Krankenschein zu behandeln. Für DM 14,22 je Stunde wie im vorstehenden realen Beispiel. Dies ist nicht nur dieser Zahlen wegen skandalös, sondern auch deshalb, weil die Psychotherapie eine Leistung ist, die grundsätzlich in jedem Einzelfall der Zustimmung der Krankenkassen bedarf, so dass bei Psychotherapie in jedem Leistungsfall die Kostenverantwortung und Genehmigungshoheit ausschließlich bei den Krankenkassen verbleibt und solchermaßen nicht wie bei den übrigen Leistungen des EBM vom Arzt im Hamsterrad der Leistungsausweitung veranlasst werden kann.
Es ist ohne jeden Zweifel zutreffend, dass die Krankenkassen das Morbiditätsrisiko und die objektiv steigenden Kosten eines qualitativ hochwertigen Gesundheitswesens auf die Ärzteschaft abzuwälzen trachten. "Das Handling des Mangels darf jedoch im Ergebnis nicht dazu führen, dass die Stimmung voll gegen uns umschlägt. Sensibilität ist auch hier gefordert", schreibt der KÄV NW-Vorsitzende Dr. Baumgärtner. Dieses Werben um Sensibilität bei den Opfern seines Kurses geht einher mit der Sensibilität des Vorschlaghammers, die die KÄV NW für sich selbst beansprucht. Es ist sehr zu bezweifeln, dass die Mehrheit der nord-württembergischen Vertragspsychotherapeuten das für derlei Versuche der KÄV notwendige Maß an Dummheit haben wird, um sich von Warnungen Herr Dr. Baumgärtners vor "überschießenden Reaktionen einzelner Kollegen oder auch Berufsverbände" beeindrucken zu lassen. "Ich habe allergrößtes Verständnis dafür, dass Sie mit einer stringenten Begrenzung des Fallzahlzuwachses, mit Punktzahlabschöpfungen durch die Praxisbudgets ... sowie mit der Einrichtung von Individualbudgets Probleme haben", schreibt Herr Dr. Baumgärtner begleitend zu den am 19.01.1998 versandten Honorarbescheiden. Ob ein Psychotherapeut sich und seine Praxis vom "allergrößten Verständnis" des KÄV-Vorsitzenden für einen psychotherapeutischen Stundenlohn von 14,22 DM zu ernähren vermag ? Wer's nicht packt, dem könnte der große Vorsitzende vielleicht mit Blick auf die beklagte Unwirtschaftlichkeit psychotherapeutischer Kassentätigkeit den Hinweis geben, die freiwerdende Zeit einmal selbst mit den doch angeblich so wirksamen psychotherapeutischen Methoden zu füllen - zum Beispiel autosuggestiv mit den Formeln "Ich bin ganz ruhig, mein Bauch ist ganz voll, mein Herz ist ganz froh..."
Hat da eben wer gelacht ? Leider würden die gesellschaftlichen Kosten beträchtlich sein, wenn die Plattmacher der Psychotherapie Erfolg haben. Briefe von Patienten wie der nachfolgende Brief an jene ärztliche Psychotherapeutin, der die KÄV Nord-Württemberg ein ärztliches Stundenhonorar für Psychotherapie von 14,22 DM zugesteht, würden dann nicht mehr geschrieben werden - sondern Bestattungsrechnungen: "...Mein Tief ist endlich vorbei und ich lebe noch. Jetzt weiß ich wieder wie sinnlos es gewesen wäre, mir das Leben zu nehmen. Sie waren mir eine große Hilfe ... Es ist in dieser Zeit sehr wichtig, eine solche Anlaufstelle wie Ihre zu haben. Tausend Dank und viele liebe Grüße."
Einer ärztlichen Psychotherapeutin, die nicht nur hälftig selbst und zum Nutzen der Versichertengemeinschaft sehr effektiv therapiert, sondern darüber hinaus auch Psychotherapien an nicht-ärztliche Psychotherapeuten im Rahmen des Delegationsverfahrens zu delegieren und zu betreuen hat, eine "individuelle Fallpunktzahl Praxis für freie Leistungen", wie die Verwaltungsumschreibung der KÄV NW für Psychotherapiebudget lautet, von 116,6 Punkten zuzuteilen, das verdient nur eine Bezeichnung: schlicht menschenverachtend. Im Klartext heißt das, die KÄV NW begrenzt das Honorar für psychotherapeutische Leistungen, die von der Krankenkasse im Einzelfall für die Fachärztin und konkrete Patienten genehmigt worden sind, auf 9,57 DM je Praxispatient und Quartal. Herr Dr. Baumgärtner versuchte sich bezüglich des Vorwurfes der Diskriminierung psychotherapeutischer Leistungen in einem Schreiben an den Autor vom 23. Januar 1998 mit dem Hinweis zu rechtfertigen, dass "psychotherapeutische Leistungen ... in den letzten Jahren stark zugenommen" haben ... "ohne dass eine entsprechende Vergütung durch die GKVen erfolgt ist". Diese Argumentation ist falsch und zielt darauf ab, die tatsächliche Kausalkette zu verschleiern.
Die Kassenärztliche Vereinigung hat, wenn sie ihrem Auftrag gerecht werden will, die Gesamtvergütung der Krankenkassen an die Leistungserbringer zu verteilen und dabei eine honorarpolitische Steuerung mit Blick auf die Anwendung wirksamer und ökonomischer Methoden entsprechend dem wissenschaftlichen Fortschritt vorzunehmen. Als Allgemeinarzt weiß Herr Dr. Baumgärtner sehr wohl, dass etwa die Hälfte der Patienten einer allgemeinärztlichen Praxis unter psychosomatischen und psychischen Störungen leidet. Für einen beträchtlichen Teil dieser Patienten stehen heute bereits effektive psychotherapeutische Methoden zur Verfügung, die die psychosomatischen und psychischen Störungen dieser Patienten entweder beseitigen oder erheblich mindern können. Insofern ist es gesellschaftlich außerordentlich wünschenswert, diese psychotherapeutischen Methoden unbedingt - und unbudgetiert - wirksam werden zu lassen. Dem steht nur der Widerstand all derer entgegen, die diese Störungen ungeachtet des medizinischen und therapeutischen Fortschritts wie vor 20 Jahren unnötig mit Tabletten, Tropfen und apparativen und Mehrfachuntersuchungen zu behandeln trachten und damit beträchtliche Teile der Gesamtvergütung unwirtschaftlich aufzehren.
Aber vielleicht wird der Plattmacher Kassenärztliche Vereinigung alsbald selbst von der politischen Entwicklung in den Papierkorb der Geschichte getan werden. In den gesundheitspolitischen Arbeitskreisen der CDU und CSU und im baden-württembergischen Gesundheitsministerium sieht man das nur als eine Frage der Zeit, die sich zwischen zwei bis fünf Jahren bewegen mag. Schließlich hat der Gesetzgeber die aus dem überkommenen System und der Gesundheitsstrukturreform resultierenden Probleme für eine qualitativ hochwertige ambulante Gesundheitsversorgung erkannt und mit dem am 1. Juli 1997 in Kraft getretenen 2. Neuordnungsgesetz zur Gesundheitstrukturreform (NOG) eine "konsequente Richtungsentscheidung" (Pressemitteilung Nr. 50 v. 12.06.1997 des Bundesgesundheitsministeriums) zur Erweiterung der Kostenerstattung für alle Kassenversicherten geschaffen. Der Gesetzgeber hat damit das bisher den gesetzlich Pflichtversicherten vorenthaltene "ungerechtfertigte Privileg" der freiwillig Versicherten abgeschafft und allen den Zugang zur Privatbehandlung mit Kostenerstattung ermöglicht. Er verspricht sich davon eine Stärkung des Prinzips der Eigenverantwortung, mehr Transparenz und stellt darüber hinaus in der Gesetzesbegründung fest, "frei die Versorgungsform wählen zu können, entspricht der Vorstellung vom mündigen Bürger, der selbst entscheidet, was für ihn zweckmäßig ist".
So hat beispielsweise die IKK Böblingen ihren mündigen Versicherten für eine Stunde Psychotherapie im Wege der Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V nach Inkrafttreten des 2. NOG 145,00 DM gezahlt. Und sie hat dieses Honorar gern bezahlt. Denn es ist aus verschiedenen wissenschaftlichen Untersuchungen zur Wirksamkeit moderner psychotherapeutischer Verfahren bekannt, dass die in eine effektive Psychotherapie investierte Deutsche Mark zwischen vier bis neun Deutsche Mark an Krankheitskosten sparen hilft. Vorzugsweise bei der ambulanten Behandlung durch niedergelassene Ärzte, womit sich der Kreis der Plattmacher wieder schließt. | *Der Autor ist Diplom-Psychologe, Psychologischer Psychotherapeut und als Vertragspsychotherapeut in eigener Praxis in Stuttgart niedergelassen (praxis@luchmann.de). © 1998 Dietmar G. Luchmann. Nachdruck nur mit schriftlicher Zustimmung des Autors. |
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Der Kommentar erhielt im Internet spontan eine große Resonanz und wurde von verschiedenen Servern übernommen.
Aber auch von den Print-Medien wurde das Geschehen aufgegriffen.
Zum Beispiel schreibt die Stuttgarter Zeitung am 14.02.1998 [Nr. 37] Seite 26:
Psychotherapeuten kritisieren im Internet die Honorarabrechnungen:
"Für diesen Stundenlohn arbeitet nicht einmal eine Putzfrau" Zwischen Stuttgarter Psychotherapeuten und der Kassenärztlichen Vereinigung Nord-Württemberg (KV) ist es zum Krach um Honorare gekommen. Von den Therapeuten wird der Streit weltweit im Internet breitgetreten.
Die Berechnung von ärztlichen Vergütungen ist so kompliziert, daß selbst die Ärzte es oft nicht durchschauten, meint der Geschäftsführer der KV Nord-Württemberg, Thomas Zalewski. Eine Wissenschaft für sich: Fachgruppe, Praxisbudget, Punktwert, Fallzuwachsraten und Honorarverteilungsmaßstab spielen dabei eine Rolle.
Carmen Heerdegen, eine Fachärztin für Psychotherapie aus Stuttgart, hat ihre Abrechnung für das dritte Quartal 1997 allerdings sehr gut verstanden. Viel zu wenig sei es gewesen. Die KV habe ihr für die Behandlung von 358 Fällen in 241 Stunden Psychotherapie ein Honorar von insgesamt 3427 Mark gezahlt, was einem Stundenhonorar von 14,22 Mark entspreche. Heerdegen: ,,Für diesen Stundenlohn arbeitet nicht einmal eine Putzfrau." Wortgewaltig beschwerte sich die Ärztin beim Vorsitzenden der KV, Werner Baumgärtner, und schreibt von einem ¸¸Betrug an meiner ehrlichen und gewissenhaften ärztlichen Arbeit". Ihr Praxiskollege Dietmar G. Luchmann setzt noch eins drauf und verbreitet im Internet einen Artikel, in der die KV als ¸¸Plattmacher" der Psychotherapie bezeichnet und ihr ,,Willkür" vorgeworfen wird. Auch wird darin der Vorsitzende des Verbandes der Vertragspsychotherapeuten, Ernst Zeller, zitiert, der die rigide Begrenzung der Fallzahlen in einem Rundbrief kritisiert haben soll. Die Honorarverteilung sei so, daß ¸¸neue Kriseninterventionen, neue Therapien oder eine intensive Langzeittherapie" gar nicht möglich seien. Therapeut Luchmann jedenfalls hält höhere Honorare für angemessen: So habe die IKK Böblingen beispielsweise einem Versicherten für eine Stunde Psychotherapie 145 Mark erstattet.
In der KV hat man verärgert auf den Tonfall in der Debatte reagiert. In Stil und Inhalt seien Luchmanns Briefe ,,völlig indiskutabel" hat KV-Chef Baumgärtner an die Beschwerdeführer zurückgeschrieben. Die Auseinandersetzungen mit der Fachgruppe Psychotherapie seien ,,aggressiv und unerfreulich geworden" und seines Erachtens gebe es da Aussagen, die ¸¸juristisch geahndet" werden müßten. Zur Sache sagt Baumgärtner, daß es ein Budget für Psychotherapie gebe, das an die Therapeuten verteilt werde. Daß es dabei Gewinner und Verlierer gebe, sei klar. Baumgärtner: ¸¸Die Mangelverwaltung bedeutet, daß sich nicht jeder so entfalten kann, wie er sich das vorstellt." Zehn Jahre verfehlte Honorarpolitik könne nicht im Schnellverfahren bereinigt werden.
Allerdings sucht die KV-Spitze nun doch einen Ausweg. Das Problem könne darin liegen, so KV-Geschäftsführer Zalewski, daß Ärzte, die bestimmte Leistungen neu und zusätzlich anbieten - etwa Psychotherapie oder ambulantes Operieren -, unter Honorareinbußen zu leiden haben. Die meisten Therapeuten hätten keine Honorarsorgen. Wegen des ¸¸Wehklagens" der anderen soll nun eine ¸¸intensive Analyse" der Honorarberechnung erfolgen. Mit der Internet-Verbreitung, so schmunzelt Zalewski, habe das Problem eine neue Dimension erreicht. Der Geschäftsführer:,,Das trägt zum Ruhm der KV Nord-Württemberg bei."
Christoph Link © 1998 Stuttgarter Zeitung online. Wiedergabe auf www.psychotherapie.de mit freundlicher Genehmigung durch Thomas Barth, Redaktionsleitung Online, Stuttgarter Zeitung online. |
Und hier ein Blick auf das Original der Stuttgarter Zeitung vom 14.02.1998: |
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